L’hospitalisation est un poste de dépenses important pour les Français. Les remboursements de la Sécurité sociale sont minimes, et les frais restent à la charge du patient. C’est pourquoi il est important de souscrire auprès d’une compagnie d’assurance ou d’une mutuelle qui prenne en charge les frais d’hospitalisation. Mais comment fonctionnent les assurances et mutuelles complémentaires hospitalisation, et quels sont les remboursements pris en charge ?
Mutuelle ou assurance santé hospitalisation, c'est quoi et à quoi ça sert ?
Que nous soyons jeunes ou plus âgés, nous sommes tous susceptibles de subir une hospitalisation suite à un accident ou à une maladie. Certes l'Assurance Maladie prendra en charge une partie des frais d’hospitalisation mais un séjour à l’hôpital coûte relativement cher et de nombreuses dépenses ne seront ainsi pas remboursées.
L'assurance ou la mutuelle hospitalisation est une garantie complémentaire santé qui vous rembourse une partie ou la totalité des frais engagés lors d'une hospitalisation, selon le niveau de couverture choisi. Cette garantie peut être souscrite auprès d'une mutuelle ou d'une assurance. Chez Swiss Life la garantie qui en prend en charge les frais d’hospitalisation s’appelle Hospitalisation.
Quels sont les frais d'hospitalisation pris en charge par l'assurance maladie ?
L’Assurance Maladie rembourse partiellement les frais d’hospitalisation à condition d’être admis au sein d’un établissement public ou d’une clinique privée conventionnée. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) rembourse une partie des soins qui découlent directement d’une hospitalisation, comme :
- 70% d’une consultation chez un anesthésiste,
- 60% des séances de rééducation après une intervention chirurgicale
Par conséquent, suite à une hospitalisation et après les remboursements de la Sécurité sociale (base de remboursement hospitalisation), il reste à votre charge :
- Le ticket modérateur pour le séjour et les soins,
- Les dépassements d’honoraires,
- Le forfait hospitalier,
- Les frais annexes de confort restent à votre charge.
La CPAM ne rembourse pas les chambres individuelles, mais tous ces frais d’hospitalisation non remboursés peuvent être pris en charge par une mutuelle ou une assurance hospitalisation.
Les cas où l’hospitalisation est remboursée à 100%
Toutefois notez qu’en France, l’hospitalisation est remboursée à 100% par la Sécurité sociale dans certains cas, notamment lorsque l’hospitalisation est liée à une grossesse, à un accident ou encore à une maladie grave.
Remboursements des frais d'hospitalisation par l'assurance ou la mutuelle hospitalisation
La mutuelle/assurance hospitalisation permet de rembourser une partie, voire la totalité, de vos frais d'hospitalisation. Il est donc important de bien vous renseigner avant de choisir une mutuelle ou une assurance, car les remboursements varient selon les contrats.
Cette prise en charge concerne :
- Les actes chirurgicaux et les dépassements d’honoraires chirurgien
- Les transferts
- Le séjour en chambre particulière pour le patient et son accompagnant
- Les frais d’hospitalisation à domicile, le cas échéant
- Une aide à domicile en cas d’immobilisation.
En revanche, les frais médicaux courants ne sont pas remboursés par ce type d’assurance.
En effet une assurance ou une mutuelle pour l'hospitalisation exclusivement ne permet pas la prise en charge des autres frais médicaux en-dehors d’une hospitalisation. Ainsi les soins courants, les soins dentaires et optiques, les médicaments ou encore les cures thermales ne vous seront pas remboursés si vous optez pour une mutuelle/assurance exclusivement hospitalisation. Il faudrait alors souscrire une complémentaire santé complète, telle que SwisLife santé.
Quel est le tarif d'une assurance ou mutuelle hospitalisation ?
Le tarif d’une mutuelle hospitalisation est généralement calculé en fonction de votre âge et de votre situation familiale. Plus vous êtes jeune, moins vous payez cher votre assurance - ou mutuelle - hospitalisation. De même, si vous êtes célibataire [VJJ1] ou que vous avez une famille nombreuse, vous bénéficierez de tarifs avantageux chez Swiss Life.
Forfait hospitalier : ce qu'il faut savoir sur les remboursements d’une chambre particulière
Le forfait hospitalier est une somme forfaitaire que l'on doit payer lorsque l'on est hospitalisé. Il est généralement de 18 euros par jour, mais peut être plus élevé si l'on est hospitalisé dans une chambre particulière.
Le forfait journalier hospitalier n’est pas remboursé par la Sécurité sociale, mais peut être pris en charge par certaines mutuelles en fonction de votre contrat. En fonction de la durée de votre hospitalisation, ce forfait peut représenter un coût important. De plus, il vient s’ajouter à tous les autres frais liés à un séjour à l’hôpital. La chambre particulière apporte une qualité de séjour en hôpital auxquels beaucoup de français sont d’ailleurs très attachés.
Questions fréquentes
Au moment de l’admission dans l’établissement hospitalier vous devez justifier de votre couverture au moyen de votre carte Vitale ou d’une attestation d’Assurance maladie.
L’établissement peut également demander la carte de tiers payant (la carte mutuelle) ou une prise en charge hospitalière, document qui précise les garanties ouvrant droit à la dispense d’avance de frais. Dans ce cas, l’établissement envoie directement à la mutuelle la demande de paiement des frais. Lorsque l’hospitalisation est programmée chez Swiss Life vous pouvez demander une prise en charge en ligne sur votre espace client dans les jours qui précédent.
En revanche, l’hôpital peut demander au patient de procéder à un règlement, pour s’acquitter des éventuels dépassements d’honoraires. Dans ce cas, il remet à l’assuré une facture acquittée qui doit être envoyée à la mutuelle ou à l’assurance.
La loi Evin de 1991 impose aux mutuelles de garantir le remboursement des soins effectués dans les 24 heures suivant l'admission à l'hôpital. Cela signifie que vous pouvez souscrire une mutuelle en cours d'hospitalisation, mais vous ne serez remboursé que pour les soins effectués après la souscription de votre contrat avec parfois des délais de carences.
Le forfait journalier hospitalier (FJH) est une somme forfaitaire qui vous est remboursée par votre mutuelle ou votre assurance maladie complémentaire pour couvrir les frais liés à l'hospitalisation. Ce forfait est généralement de 20 € par jour et est plafonné à 60 € par jour.
Pour savoir si une clinique est conventionnée, il vous suffit de vous renseigner auprès de votre assurance ou mutuelle. En effet, les mutuelles ont un contrat avec les cliniques conventionnées et c’est donc auprès d’elles que vous pouvez savoir si la clinique que vous avez choisie est conventionnée ou non. Les clients Swiss Life peuvent interroger rapidement en ligne via leur espace client MySwissLife.
L'Assurance maladie prend en charge une partie des frais d'hospitalisation, mais cela ne couvre pas tout. Il est donc important de souscrire une mutuelle santé qui prendra en charge les autres frais de santé. De plus, certaines assurances, comme Swiss Life, et mutuelles prennent en charge les frais d'hospitalisation à 100%, ce qui vous permettra de ne pas avoir à avancer de frais.
Complémentaire santé : La mutuelle/assurance rembourse l'hospitalisation en complément de la Sécurité sociale.
Situations suivantes : La mutuelle rembourse l'hospitalisation dans les cas suivants : lorsque l'hospitalisation est programmée, lorsqu'elle est liée à un accident, lorsqu'elle est liée à une maladie grave.[VJJ1]
Forfait hospitalier : Le forfait hospitalier est un montant forfaitaire que la mutuelle rembourse à l'assuré pour couvrir les frais de séjour.
Chambre individuelle : La plupart des assurances et mutuelles remboursent une partie ou la totalité du surcoût de l'hospitalisation en chambre individuelle. Mais c’est un point important à vérifier.
Journée d'hospitalisation : Une journée d'hospitalisation est prise en charge à 100% par l’assurance, quel que soit le motif de l'hospitalisation.
Hôpital public : Les hôpitaux publics ne remboursent pas les frais d'hospitalisation, c'est pourquoi il est important de souscrire à une garantie auprès d’un assureur ou d’une mutuelle qui prendra en charge ces frais.
Cas d'hospitalisation : Les cas d'hospitalisation peuvent être remboursés par l’assurance, mais il est important de vérifier les conditions de remboursement avant de souscrire un contrat.
Facture : En général, les frais d'hospitalisation sont pris en charge, il est donc important de garder les factures et justificatifs.
Clinique privée : La plupart des mutuelles et compagnies d’assurance remboursent une partie, voire la totalité, des frais d'hospitalisation en clinique privée.
Accident du travail : En cas d'hospitalisation suite à un accident du travail, le contrat hospitalisation prend en charge les frais de santé engagés.
Affection de longue durée : La mutuelle ou « assurance hospitalisation » rembourse l'hospitalisation en cas d'affection de longue durée.
Aide médicale : En cas d'hospitalisation, le contrat « hospitalisation » peut prendre en charge les frais médicaux non pris en charge par la Sécurité sociale.